ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕОБХОДИМОСТЬЮ ПРЕКРАЩЕНИЯ АНТИКОАГУЛЯНТНОГО ЭФФЕКТА ПРЯМЫХ ОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ

Шаг 1: найти

Уточните, какой именно ПОАК принимает пациент и как давно была принята последняя доза препарата (рис. 1).

Проведите лабораторное исследование крови. В клинической практике возможно использование стандартной коагулограммы (показатели АЧТВ, ТВ и ПВ) и определение анти-Ха активности для выявления пиковой концентрации различных антикоагулянтов.

Однако это только косвенное определение антикоагулянтного эффекта. Данные показатели неспецифичны, и результаты могут очень сильно варьировать в зависимости от реактивов и приборов, на которых выполнялись пробы. К тому же только для дабигатрана существуют пороговые значения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и тромбинового времени (ТВ).

Также для оценки периоперационного риска у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию (АКТ), необходимо определить сопутствующие заболевания и сопутствующие методы лечения, связанные с повышенным риском кровотечения, а также функцию почек (креатинин, клиренс креатинина и скорость клубочковой фильтрации) для оценки ожидаемого времени восстановления гемостаза. 

Шаг 2: угроза

Убедитесь в том, что пациенту действительно необходима отмена/прекращение действия антикоагулянтной терапии (табл.).

Не каждое состояние, развившееся у пациентов, получающих ПОАК, требует немедленного прекращения антикоагулянтного эффекта. В первую очередь это касается клинически значимых и малых геморрагических событий, которые зачастую не требуют даже временного прекращения антикоагулянтной терапии.

Шаг 3: тактика

В современной хирургической практике существует несколько подходов к ведению пациентов с АКТ в периоперационный период (рис. 2). Эти подходы зависят не только от самого факта приема ПОАК, но и от экстренности и сложности конкретного клинического случая. Среди подходов следует рассмотреть возможность отсрочки хирургического лечения, проведения вмешательства в состоянии гипокоагуляции, а также меры по прекращению антикоагулянтного действия ПОАК (если это представляется возможным). 

Шаг 4: обезвредить

В качестве современных возможностей для прекращения антикоагулянтного эффекта ПОАК предлагается рассмотреть использование концентратов протромбинового комплекса (активированного и неактивированного), гемодиализ и прочие меры, влияющие на гемостаз (рис. 3).

Однако при использовании подобного подхода нет уверенности в том, что коагуляционный каскад вернется в зону нормокоагуляции. Велика вероятность развития гиперкоагуляции либо, наоборот, сохранения гипокоагуляции, что сопряжено с риском развития осложнений во время хирургического лечения и в послеоперационный период. Кроме того, данные стратегии не были изучены в клинических исследованиях и не имеют доказательной базы.

«АГЕНТ БЕЗОПАСНОСТИ»

С конца 2018 г. в РФ появилась возможность использовать в клинической практике специфический нейтрализующий агент, устраняющий антикоагулянтный эффект дабигатрана, — идаруцизумаб (Праксбайнд).

Идаруцизумаб представляет собой фрагмент моноклонального антитела (Fab), связывающего дабигатран в 350 раз сильнее, чем дабигатран связывается с тромбином. Нейтрализующий агент взаимодействует и со свободным, и с тромбин-связанным дабигатраном. Идаруцизумаб не оказывает тромбиноподобного действия, не связывается с факторами свертывания V, VIII, XIII, фибриногеном, фактором фон Виллебрандта, протеином С и протеаз-активируемым рецептором (PAR-1), а также не влияет на свертывание крови и функцию тромбоцитов.

Оценка эффективности и безопасности идаруцизумаба была проведена в исследованиях I фазы, в том числе у здоровых добровольцев, пожилых пациентов и пациентов с нарушением функции почек, а также в исследовании RE-VERSE AD у пациентов, получающих терапию дабигатраном, которым потребовалось выполнение экстренных хирургических вмешательств/процедур или у которых развилось жизнеугрожающее кровотечение.

Исследование RE-VERSE AD продемонстрировало, что введение идаруцизумаба обеспечивало быструю и полную нейтрализацию антикоагулянтного эффекта дабигатрана, оцениваемого с помощью разведенного тромбинового времени и экаринового времени свертывания. Медиана максимальной степени нейтрализации антикоагулянтного эффекта в течение 4 часов составила 100 %.

При этом в ситуациях, связанных с проведением экстренного хирургического лечения или неотложной процедуры, общая медиана времени с момента введения первого флакона идаруцизумаба до проведения хирургического лечения составила около 1,5 часов. Следует отметить, что перипроцедурный гемостаз, согласно оценке оперирующего хирурга, был нормальным более чем в 93,4 % случаев и слегка измененным в 5,1 % случаев. Это дает возможность оказывать экстренную хирургическую помощь пациентам на терапии дабигатраном в условиях нормокоагуляции, тем самым снизив интраоперационные риски развития геморрагических, потенциально опасных осложнений у коморбидных пациентов. Таким образом, суммируя вышесказанное, можно представить общую тактику лечение пациентов с ПОАК, которым требуется неотложное хирургическое вмешательство/процедура (рис. 4).

Появление специфического антагониста, безусловно, является важным фактором, влияющим на выбор антикоагулянта и принципы ведения пациентов. Прадакса® (дабигатрана этексилат) — препарат, обладающий благоприятным профилем безопасности и эффективности, который изучен в масштабных рандомизированных клинических исследованиях и подтвержден данными реальной клинической практики. Однако ни один из пациентов не может быть застрахован от ситуаций, в которых ему может потребоваться выполнение экстренного хирургического вмешательства или неотложной процедуры. 

В данных ситуациях наличие у дабигатрана специфического антагониста создает возможность для быстрой нейтрализации антикоагулянтного эффекта препарата и своевременного оказания больному необходимой медицинской помощи.

Другими словами, наличие специфического антагониста обеспечивает дополнительную безопасность, страховку для тех, кому в качестве антикоагулянта для длительного применения был назначен дабигатран.

По мнению ведущих российских экспертов, наличие специфического антагониста у конкретного ПОАК может служить одним из аргументов в пользу выбора данного препарата для больных, у которых очевиден высокий риск экстренных хирургических вмешательств и процедур, в том числе у тех, кто входит в группу высокого риска по травматизму (водители, спортсмены, люди с высоким риском падений), у пациентов с высоким риском развития острого коронарного синдрома, инсульта (в случае развития ишемического инсульта может потребоваться срочная реверсия антикоагулянтного эффекта для возможности выполнения тромболизиса), кровотечении.